
- تحلیل علل ریشه ای (ROOT CAUSES ANALYSIS – RC
تحلیل علل ریشه ای یک تکنیک تحلیلی است که با نگاه به روند وقوع رویداد های نامطلوب ، حوادث و خرابی ها در گذشته ، به بهبود روند آینده و جلوگیری از تکرار مجدد رویداد های نامطلوب می پردازد .
روش RCA به جای از بین بردن نشانه های مشکلات ، به دنبال تصمیم گیری برای اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی است .
فرایند RCA را گروهی انجام می دهند که توسط مسئول پیگیری (facilitator) رهبری می شود .
در جلسه تحلیل علل ریشه ای اهدافی چون شناسایی علل ریشه ای و رسیدن به درک مشترک به منظور اصلاح مشکلات را دنبال می کند .

*روش RCA شامل مراحل زیر است :
1- تعریف مسئله
2- تجزیه و تحلیل علت و معلول
3- شناسایی راه حل ها
4- پیاده سازی و پیگیری راه حل های شناسایی شده با اولویت بالاتر

*مفاهیم اولیه در تحلیل علل ریشه ای :
– نقص و خطا ( fault) : اولین مرحله خرابی است .
– خرابی (failure ) : زمانی که یک نقص به فعلیت برسد . خرابی ، شکست یا مشکل به وقوع می پیوندد .
– حالت خرابی (failure mode ) : به حالتی از خرابی که می تواند شامل توقف عملیات ، تاخیر در زمان برنامه ریزی شده ، خطا در حین انجام عملیات و تخریب قابلیت ها می باشد را، failure mode می گویند .
– دلایل خرابی (failure reasons ) : می تواند به دلایل مختلفی : خرابی مرتبط با طراحی ، ساخت و نصب نامناسب ، خرابی های ناشی از نگهداری و تعمیرات و …
– راهکار خرابی (failure solution ) : عکس العمل در مقابل خرابی را راهکار گویند . (به عنوان مثال : تعویض ، تعمیر ، تغییر دادن مواد اولیه ، تنظیم تست ، بازرسی و …)
*اصول تحلیل علل ریشه ای :
– برای تعیین علل ریشه ای بهتر است به تاریخچه نشانه های مشکل توجه کنید .
– همواره مد نظر داشته باشید که بیش از یک دلیل ریشه ای وجود دارد .
– بر علل وقوع مشکل توجه کنید و تمرکز خود را بر مسببین مشکل قرار ندهید .
– اطلاعات کافی به منظور تدوین یک برنامه اقدام علمی جمع آوری کنید .
– راهکار هایی به منظور جلوگیری از بروز مجدد مشکل پیشنهاد و اعمال کنید .
– تعهد و حمایت مدیریت ارشد ، اولین شرط فرهنگسازی روش RCA است .
- آخرین اصل باعث می شود RCA با بالاترین کیفیت ممکن حاصل شود .
تحلیل علل ریشه ای به عنوان راهکاری برای مدیریت هزینه ها ، بالا بردن قابلیت اطمینان و دسترسی به تجهیزات مورد توجه قرار گرفته است .
*روش های انجام فرایند RCA :
1-روش پنج چرا(FIVE WHYS) :
ساکیچی تویودا در ابتدا دهه 1970 میلادی آن را پیشنهاد کرد . جزو روش های محبوب RCA است .
اساس روش پنج چرا ، پرسیدن چرا به صورت متوالی است تا زمانی که مسائل اصلی آشکار شوند .

2-روش استخوان ماهی یا نمودار اشیکاوا (Fish Bone Diagram ) :
نمودار استخوان ماهی در واقع توصیف تصویری از عوامل ایجاد مشکل است . مشکل اصلی را بر روی استخوان ماهی و بر شاخه های این نمودار علل بروز مشکل را می نویسند . افراد تیم با مشورت و مشارکت با یکدیگر علل ایجاد مشکل را ریزتر می کنند .پس از علل شناسایی شده ، راهکار هایی برای حل مشکل پیشنهاد می گردد .

3-نمودار پارتو (Pareto Chart) :
نمودار پارتو در اوایل دهه 1950 بر اساس اصلی که ثروت جهان در اختیار تعداد محدودی از افراد است ، ارائه شد . نمودار پارتو از جمله ابزار های تحلیل علل ریشه ای است که از ترکیب نمودار ستونی و خطی به دست می آید . این نمودار میزان پراکندگی علل ریشه ای را نشان می دهد و بر اساس درصدی که هر کدام در ایجاد عیب و نقصان نقش داشته باشند آن ها را نمایش می دهد .

4-نمودار نقطه ای (Scatter Plot ) :
نمودار نقطه ای از نقاط به منظور کشف روابط میان متغیر ها استفاده می کند . با استفاده از این نمودار مقدار علت احتمالی بر محور x و مقداراثر بر روی محور y نشان داده می شود در صورتی که نقاط یک خط یا منحنی مشخص را نمایش دهند می توان از تحلیل همبستگی یا رگرسیون استفاده کرد .

5-تحلیل حالت اثرات شکست (Failure Mood Effect Analysis) :
روش FMEA با قانون پیشگیری قبل از وقوع به منظور تحلیل علل ریشه ای کاربرد دارد . در این روش ابتدا به محاسبه اولویت ریسک (PRN :Risk Priority Number ) می پردازند .
به منظور محاسبه PRN سه عدد حاصل از شدت(Sererity) ، احتمال وقوع (Occarrence) و احتمال تشخیص (Detection) را در هم ضرب می کنند . هر علتی که اولویت ریسک بالاتری داشته باشد به عنوان علت اصلی در تحلیل علل ریشه ای شناخته می شود .

6-تحلیل تغییر (Change Analysis) :
فرایندی که در شش مرحله طی می شود :
- شرح مشکل (Accident Situation)
- توصیف وضعیت مشابه بدون در نظرگرفتن مشکل ( Identify The Consequences Of The Diffrenences )
- مقایسه دو حالت (Compare)
- ثبت تفاوت ها میان دو حالت(Document The Diffrences)
- آنالیز تفاوت های ثبت شده (Diffrences Analysis )
- بررسی پیامد های اختلافات (Identify The Consquences Of The Differences)
روش تحلیل تغییر از جمله روش های تحلیل علل ریشه ای و ابزاری برای تعیین دلایل خاص است اما تصویری از روابط علل معلولی ارائه نمی کند .
از روش RCA به منظور تحلیل کنترل کیفیت ، شکست و خرابی ها در نگهداری و تعمیرات ، تحلیل فرایند ، تحلیل ریسک و مدیریت تغییر استفاده می شود .